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广东省高等教育自学考试健康信息申报表

2021-07-14 14:41:47   来源:深圳自考网    点击:       
姓名(签名):                      身份证号码:                    
准考证号码:                       联系电话:                      
序号 日期 健康信息 行程记录 14天内是否与确诊病例接触
是否离开过广东省 是否去过疫情高、中风险及
重点地区
1 10月16日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
2 10月15日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
3 10月14日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
4 10月13日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
5 10月12日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
6 10月11日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
7 10月10日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
8 10月9日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
9 10月8日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
10 10月7日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
11 10月6日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
12 10月5日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
13 10月4日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
14 10月3日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
15 10月2日 □正常 □异常;具体情况: □是  □否 □否 □是;具体地点: □是  □否
 

注: 1.考生须认真、如实申报,在相应的□内打√。如出现感冒样症状,喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻,心慌、胸闷,结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况
2.考生应自行打印、填写本申报表,并在接受检查时向考点工作人员提供
点击下载:健康信息申请表

 

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